Walters L, Laurence CO, Dollard J, Elliott T, Eley DS. Exploring resilience in rural GP registrars – implications for training. BMC Medical Education. 2015 Jul 2;15(1):110.
https://bmcmededuc.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12909-015-0399-x
＜リサーチクエスチョン＞
オーストラリアのGP研修医のレジリエンスに関する認識と、レジリエンスを維持するための戦略は？
＜背景＞
一般診療（GP）研修医は、卒後間もないころの三次病院での勤務から、プライマリーケアやより独立したセカンダリーケアといった地域社会での勤務に移行する際に、困難な役割を担うことになる。この移行には、臨床上の不確実性を管理するための学習、患者の期待、若手医師が医療上の決定に対してより独立した責任を負うようになることなどが含まれる。不確実性への耐性の欠如は、医師の燃え尽き、不安、仕事への満足度の低さと関連している[2,3]。地方の診療所でのキャリアを選択した医師には、職業的・社会的孤立の可能性など、さらなるストレス要因やプレッシャーが加わる。
オーストラリアは高度に都市化された国で、89％以上の人が海岸から50km以内に住み、70％以上の人が100万人以上の都市に住んでいる。農村部での医療従事者不足のため、オーストラリア連邦政府は、地方や遠隔地での開業医研修ポストの50％を資金援助している。オーストラリアのユニークな地理と人口の少ない内陸部が、農村部の労働力確保を困難にしている。人口密度の低い小さな町と農村部の中心地との間には大きな距離があり、市民生活や持続可能な二次・三次医療サービスの提供には限界がある。
農村部の医療人材不足に対処するために、多くの国で農村部での研修パスウェイが開発・拡大されているため、農村部のGP研修医の回復力を研究することは重要である。このような経路がGP登録者のウェルビーイングに悪影響を及ぼさないようにすることは、GP登録者に対する社会的責任である。現実的なレベルでは、地方でのジェネラリズムの課題にうまく対処できるGP登録者は、地方での診療への定着率が高くなる可能性があり、このような研修経路の成功率が高まる。
オーストラリアで最近実施された2件の研究では、GP研修医のレジリエンスが中程度に高いことが明らかにされたが、どちらの研究でも、このコホートがどのようにしてレジリエンスを獲得し、維持しているのかについては検討されていない。GPの労働力においてレジリエンスを促進する効果的な戦略には、個人の限界を受け入れること、バランスをとり優先順位をつけること、前向きな個人的・職業的関係を持つことなどが含まれることが実証されている。また、困難な地域で働くオーストラリア人医師は、次のような場合にレジリエンスが高まることが実証されている：サービスを提供する人々を深く尊重する；臨床業務に知的に取り組む；個々の患者の転帰における小さな利益を祝う；勤務時間をコントロールできる．
本研究の目的は、GP登録者のレジリエンスに関する認識と、レジリエンスを維持するための戦略を探ることである。
＜デザイン＞
質的研究、テーマ分析
＜研究方法＞
Australian College of Rural and Remote Medicine Independent pathwayのGP研修医と、GPETの資金援助を受けている3つの地域研修プロバイダーのGP研修医が、性格とレジリエンスに関する自己報告式の質問票に回答した
年齢、性別、出身国、配偶者の有無、パートナーの所在地、レジリエンス・スコアなど、グループの多様性を代表する479人のGP研修医から無作為サンプルを抽出した。対象は、Australian College of Rural and Remote Medicine Independent PathwayのGP登録者18名と、地方研修ポストを持つGP地域研修プログラム3名である。
インタビューガイドには、本書の焦点であるレジリエンスに関する3つの質問を含む、いくつかの領域が含まれていた。これらの質問では、研修医が直面するストレス要因についての認識、自身のレジリエンスについての認識、地方の一般診療研修でレジリエンスを維持するために用いた戦略について探ろうとした。
＜結果＞
18 人の参加者の平均年齢は 37 歳 (範囲は 26 ～ 62 歳) で、平均レジリエンス スコアは母集団の標準と比較して高かった 。 10人は男性、14人はオーストラリア生まれ、8人は地方出身、16人は既婚またはパートナーであり、パートナーの半数はGP登録官のいる地方に移住している。
データからは6つの主要なテーマが浮かび上がった。
研修医の回答を考慮すると、4つの主要な緊張が二項対立変数としてデータから浮かび上がった。研修医は、ウェルビーイングの感覚を維持するために、これらの相反する緊張のバランスをとりながら、中間点を見出そうとしていると述べた．
本論文では、オーストラリアの農村部の開業医研修医におけるレジリエンスの概念モデルとなる、いくつかのテーマを見出した。本研究の研修医は、職業生活のバランスを保つために両立させている4つの個別の緊張について述べた。レジリエンスは、これらの緊張が許容範囲内に保たれている間に維持される。この研究では、緊張間のバランスは各個人に固有のものであり、各緊張の許容限界は個人的な学習によって拡大できることがわかった。著者らはこれを、研修医がそれぞれ個人のレジリエンスぐらつきボードResilience wobble-board」を持っており、他者からのサポートやストレッチを受けながら、個人のスキルを使ってバランスを保つ必要がある、と概念化した。研修医が緊張のばらつきに耐えられるようになるにつれて、ボードの安定性は経験とともに増すことができる。このモデルは、地方のGP研修の状況において国際的に一般化できると思われる。農村部のGP研修医が経験する緊張は、農村部の状況に特有のものではないかもしれないので、このモデルは都市部の一般診療研修プログラムにもさらに一般化できるかもしれない。
研修医は、地方でのGP研修で臨床的緊張に対処できるかどうかは、1. 楽観的な態度 2.自己反省のスキル 3. メタ認知など、バランスをとるためのスキルを持っているか、身につけているかどうかにかかっていると報告した。
レジリエンスは以前から、人生に対する前向きな態度、希望、心理的な達成感と関連している。楽観主義はモデリングや認知行動技法を通じて学ぶことができ、習得感は学習者が地方での診療経験を積むにつれて発達する。レジリエンスは、個人的な反射能力のある医師ほど高まる。Longerneckerの論文によると、GPのトレーニングでは「スキルであり習慣」である自己反省の育成を優先すべきである。
【限界】研究参加者は全員、現在地方の診療所で働いており、研究結果が地方の一般診療所に特有のものかどうかは不明である。参加者が自己選択したため、サンプルがレジリエンスの高い人に偏っている可能性がある。しかし、このバイアスは、GP研修医のレジリエンスの発達を説明する理論的枠組みを開発する際には、むしろ研究結果に役立つ可能性が高い。GP研修医が社会的に望ましい回答をした可能性もあり、面接で与えられた時間内にGP研修医がレジリエンスを十分に考慮することを期待するのは非現実的かもしれない．
