Peterson KA, Solberg LI, Carlin CS, Fu HN, Jacobsen R, Eder M. Successful Change Management Strategies for Improving Diabetes Care Delivery Among High-Performing Practices. The Annals of Family Medicine. 2023 Sep 1;21(5):424–31.
www.annfammed.org
「総診＝変化をもたらす医師」、という言葉から着想を得て読んでみました。
まとめ：高品質の糖尿病ケアを提供している10診療所で大事にしている戦略
- チェンジマネジメント戦略
- ケアプロセスの標準化(10/10)
- 従業員のパフォーマンスへの意識(9/10)
- ケアチーム形成(9/10)
- 病院との連携(8/10)
- 集団ベースの報告(8/10)
- エンゲージメント(7/10)
- 説明責任(7/10)
- リーダーシップ(5/10)
- 質向上活動(5/10)
- ケアマネジメント戦略
- 積極的なアウトリーチ(10/10)
- 患者との関係強化(8/10)
- 来院前計画(6/10)
- 障壁
- スタッフ不足(4/10)
- 経済的・社会的障壁を抱える患者への質の高いケア(3/10)
背景・リサーチクエスチョン
糖尿病治療提供の改善を実施する際に、業績の高いプライマリケア診療所はどのように変化を管理しているか？
糖尿病に対して忙しいプライマリ・ケアの現場がどのように上手く対処しているかはそこまで明確ではない。ケア提供の概念モデルでは、多くの場合、基本原則を特定し、それらの原理に基づいたテーマ別・戦略的のアプローチを行う。しかし多忙な診療環境に新しいプロセスを導入することは、しばしば混乱を招く可能性がある。
糖尿病ケア提供の改善は、プライマリ・ケアにおける質改善活動の一般的な焦点である。慢性疾患管理のモデルとして、糖尿病ケア提供の成功戦略は、プライマリ・ケアの場で様々な慢性疾患にわたって効果的なケアマネジメントプロセス（CMP）を実施するための最善の方法について参考にすることができる。糖尿病診療実績の定量的改善は、複数のCMPと関連している。われわれは以前、高業績の診療所が用いるCMPは、低業績の診療所が用いるCMPとは異なることを報告した。CMPを効果的に採用し、要求の厳しいケア環境における潜在的に破壊するような変化を管理する能力も、高業績と低業績の差別化要因の1つかもしれない。7年間にわたるUnderstanding Infrastructure Transformation Effects on Diabetes（UNITED）研究では、ミネソタ大学プライマリ・ケア・エクセレンスセンターとヘルスパートナーズ研究所（HealthPartners Institute）の経験豊富な研究者の努力により、ミネソタ州とその周辺地域全体でプライマリ糖尿病ケアを最も効果的に改善するCMPが特定された。
方法
デザイン：質的インタビュー（半構造化）
研究方法：診療所の選択：医師診療連携準備調査（PPC-RS）に参加している診療所を対象に、2017年にミネソタ州全体の質報告・測定システムに報告した全プライマリケア診療所585施設と、2019年に報告した診療所626施設からCMPの有無を調査した。回答率は、2017年は71％、2019年は72％であった。回答者と非回答者は、地方と医療システムの規模において同等であった。合計477の診療所が、2017年または2019年のいずれかにPPC-RS調査を完了した。本研究では、PPC-RS調査を完了し、2017年と2019年の両方で糖尿病の年次実績データを提出した330診療所からインタビュー対象の診療所を選択した。18～75歳の糖尿病患者を年間30人以上診察しているミネソタ州の診療所では、実績データの提出が義務付けられている。
患者が血糖コントロールと血圧コントロールを同時に達成し、スタチンと抗血小板薬をガイドラインに基づいて使用し、非喫煙者であれば、最適な治療を受けたとみなされる。
2017年と2019年の両方でOptimal Diabetes Care (ODC：最適糖尿病ケア)実績の上位4分の1の診療所を特定し、ODCスコアの年間改善率で診療所をランク付けし、改善を続けている診療所を捕捉した。最も成績の良い診療所から順に、診療所のリーダーに電話と電子メールで連絡し、その診療所を選んだ理由を説明した。PPC-RS調査票を記入した個人を特定し、調査担当者との20分間の訪問インタビューに参加するよう、診療所に要請した。
インタビュー
- ODCスコアの向上に最も貢献したのはどのような変化だと思いますか？
- (ODCスコアの向上に最も貢献したのはどのような変化だと思いますか？例えば、患者への注意喚起やアウトリーチを実施したクリニックもある。
- (貢献したと思われるものをすべて挙げるまで質問を続ける）。他に付け加えたいことはありますか？
- そのような変更をどのように実行しましたか？何か特別な戦略を用いましたか？
- その変化を可能にした人事や資源の変化はありましたか？
- 変化を可能にしたのは、あなたの診療所や、より大きな医療グループとの関係のどのような点ですか？
- 改善に貢献した他の要因はありましたか？
インタビューは、外部の専門家によるテープ起こしサービスによって書き起こされ、従来の内容分析を用いて定性的に評価された。各診療所では、書き起こしの見直しは行われなかった。コメントはテキストデータから直接抽出した。
研究者5名全員による最初の2回のインタビューのレビューと討議を経て、指示内容分析として最初のコーディングの枠組みを構築した。フレームワークと各コンセプトのコードは、各インタビューについて話し合う中で、コンセンサスによって修正された。
すべてのインタビューにおいて、コンセプトコードを明確にし、標準化するために、個人レビューとグループディスカッションを併用した。その後のレビューでコーディングに変更が生じた場合は、以前のインタビューを再確認し、変更を反映させるために再コーディングを行った。続いて、(1)ケアのプロセス（何が実施されているか）、(2)変化を管理するための戦略（どのようにプロセスが実施されているか）、(3)ケア提供の障害、の3つのカテゴリーに分類した。データの飽和は、9回目または10回目の面談で追加の戦略が特定されなかった時点で起こったと判断した。その後、頻度カウントと観察を定比較アプローチで組み合わせ、テーマの総括的分析を行った。
結果
トップ 13 の診療所のうち 10 施設がインタビューに同意した。
UNITED 研究に参加した 330 の実践の平均 ODC パフォーマンスは、2019 年に 48.4% だった。
本研究でインタビューした 10 件の高パフォーマンス実践の平均 ODC パフォーマンスは 56%だった。
選択された診療所は、2017 年から 2019 年にかけて、ODC パフォーマンスを年間平均 2.9%ポイント(1.6 ～ 4.0 ％ポイント）上昇させた。これはインタビュー時点で動的に積極的な改善が継続していることを示している。
Table 1.
Performance Characteristics of Selected Practices
| Clinic |
Health Care System Size (>12 Practices) |
Average Annual Increase in ODC, % |
Average Annual Increase in ODC |
ODC Measure in 2019 |
Total Diabetes Population in 2019 |
| A |
No |
3.1 |
0.062 |
0.579 |
302 |
| B |
Yes |
4.0 |
0.079 |
0.553 |
215 |
| C |
Yes |
2.3 |
0.045 |
0.571 |
631 |
| D |
No |
3.2 |
0.064 |
0.516 |
273 |
| E |
Yes |
2.5 |
0.050 |
0.660 |
259 |
| F |
Yes |
0.3 |
0.007 |
0.529 |
1,432 |
| G |
Yes |
1.6 |
0.032 |
0.530 |
1,250 |
| H |
Yes |
2.2 |
0.044 |
0.517 |
286 |
| I |
Yes |
2.2 |
0.044 |
0.593 |
351 |
| J |
Yes |
3.8 |
0.076 |
0.585 |
1,129 |
10回のインタビューを通じて、199の重要なコメントがあった。コメントを分析した結果、48の明確な概念が特定された。
解釈分析を用いて、この概念を6つのケアマネジメントテーマ、37の戦略的アプローチ、4つの障害に分類した。5人の研究者は、戦略的アプローチを13のチェンジマネジメント戦略に分類した。とくに多くの診療所が実践している９つの戦略を解説する。
チェンジマネジメント戦略
| Change Management Strategy |
Practice |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
No. of Comments |
No. of Clinics |
| |
A |
B |
C |
D |
E |
F |
G |
H |
I |
J |
|
|
| Clinician and staff engagement |
|
2 |
2 |
|
|
4 |
6 |
1 |
4 |
4 |
23 |
7 |
| Accountability |
5 |
4 |
|
|
1 |
|
2 |
2 |
2 |
1 |
17 |
7 |
| Performance awareness |
1 |
2 |
|
1 |
2 |
3 |
1 |
1 |
1 |
4 |
16 |
9 |
| Staff education |
|
3 |
|
1 |
|
|
|
|
2 |
1 |
7 |
4 |
| Reminders |
|
1 |
|
1 |
|
1 |
|
|
|
|
3 |
3 |
| Effective care teams |
|
1 |
6 |
2 |
4 |
2 |
1 |
2 |
2 |
2 |
22 |
9 |
| Engaged leadership |
2 |
2 |
|
|
|
1 |
|
|
3 |
1 |
9 |
5 |
| Quality-improvement activities |
1 |
1 |
|
|
|
|
5 |
|
1 |
1 |
9 |
5 |
| Standardization as a QI strategy |
9 |
3 |
5 |
3 |
2 |
4 |
5 |
4 |
1 |
4 |
40 |
10 |
| Documentation |
|
1 |
|
1 |
|
|
|
|
1 |
|
3 |
3 |
| Patient expectations |
1 |
1 |
|
|
|
1 |
|
|
|
1 |
4 |
4 |
| Health care organization support |
3 |
1 |
|
2 |
1 |
1 |
4 |
3 |
3 |
|
18 |
8 |
| Population-based reporting |
1 |
2 |
|
1 |
1 |
3 |
|
1 |
1 |
3 |
13 |
8 |
QI = quality improvement.
1. ケアプロセスの標準化
標準化、標準化の個別化、優先順位の明確化、シンプルに保つ、一貫したメッセージの提供といった記述を使って、どの診療所も質改善活動の中でチェンジマネジメントの原則を確認した。糖尿病ケアの標準プロセスを開発することで、糖尿病ケアマネジメントの複雑さが単純化された。ケアチームの説明責任を果たすために、役割と責任を標準化することが重要であると考える診療リーダーもいた。また、標準化された業務は、代わりのスタッフへの期待を明確にすることで、スタッフの欠勤をカバーすることを簡素化した。
2. パフォーマンス意識
10診療所のうち9診療所が、診療所スタッフ全体で定期的に育まれる業績意識と品質へのコミットメントの重要性を指摘している。採用や入職のプロセスから始まり、スタッフ・ミーティングの一環として、リーダーは業績評価指標に反映されるような質の高いケアを提供することの重要性を強調した。一部の診療所では、医療者間や他の診療所との競争意識を高めていた。いくつかの診療所では、好成績を収めたチームを表彰したり、表彰されたりして、好成績や成績の向上を祝っていた。
3. ケアチーム
10診療所のうち9診療所が、糖尿病のパフォーマンス向上の鍵として、ケアチームメンバーの役割拡大やチーム規模の拡大を報告した。チームの拡大により、患者へのアウトリーチや患者との関係強化のためのサポートが強化された。3つの診療所では、臨床医と医療助手のペアでケアチームを構成していたが、6つの診療所では、それらの役割を超えてケアチームを拡大したと説明した。ケアチームの相互作用を改善するために、物理的なスペースを変更した診療所もあった。
4. 医療機関からの支援
医療機関（HCO）との連携は、業績向上に寄与する重要なものとして、8つの診療所で確認された。このようなサポートがないとした2つの診療所は、2つの異なる大規模HCOに所属していた。診療所は、追加の情報や専門知識を得るためにHCOを利用していた。支援内容としては、患者登録の改善、質向上会議の拡大、専門家の意見へのアクセス改善、ワークフローの標準化支援、スタッフトレーニングの強化などが挙げられた。
5. 集団ベースの報告
8つの診療所が、糖尿病診療を改善するために報告システムを改善することの重要性を指摘した。6施設が信頼できる最新の報告書の必要性を指摘し、5施設が報告書の作成に積極的に取り組む時間の必要性を指摘した。報告書は使いやすく、アウトリーチや受診前ケアをサポートする実用的な情報に重点を置く必要があった。ある診療所では、レポートの評価のみを担当するアシスタントを雇った（3つの診療所で分担）。
6. エンゲージメント
7つの診療所では臨床医の関与が、5つの診療所ではスタッフの改善プロセスへの関与が、成功のために重要であるとした。診療所では、競争や成功の祝賀を含む複数の方法で、臨床医とスタッフの参加を促した。指導者は、臨床転帰の改善に関する共通の目標を強調することで、臨床医とスタッフの参画を促した。
7. 説明責任
7つの診療所では、プロセス完了に対するスタッフの説明責任を管理することが重要であるとした。5つの診療所では、スタッフにプロセスの目標達成を求めた。4つの診療所では、スタッフのプロセス遂行状況をモニターしていた。説明責任のあるプロセスには、登録報告書の評価、臨床成績スコアのモニタリング、患者の行動変容が長期にわたって持続しているかどうかのチェックなどがあった。
8. リーダーシップ
5つの診療所では、地域および/または組織のリーダーシップまたは糖尿病チャンピオンが重要であるとした。リーダーシップは、臨床医とスタッフの関与を高め、優先順位を設定し、認識と説明責任を促進する上で重要な役割を果たすことが指摘された。
9. 質向上活動
5 つの診療所では、変革プロセスの管理に責任を持つ組織体制が確認された。3 つの診療所では、変化を追跡するために質向上会議に依存していたが、他 の診療所ではハドルや小規模チームを用いていた。
ケアマネジメントのテーマ
Table 3.
| Care Management Theme |
Practice |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
No. of Key Quotes |
No. of Clinics |
| |
A |
B |
C |
D |
E |
F |
G |
H |
I |
J |
|
|
| Proactive approach to care |
2 |
2 |
4 |
1 |
4 |
4 |
2 |
1 |
2 |
3 |
25 |
10 |
| Patient relationship/interaction |
1 |
3 |
8 |
3 |
|
3 |
3 |
3 |
|
3 |
27 |
8 |
| Previsit planning |
|
|
|
2 |
2 |
2 |
3 |
|
1 |
3 |
13 |
6 |
| Patient education |
|
|
2 |
1 |
|
|
|
|
|
1 |
4 |
3 |
| Intensifying activities |
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
1 |
| Priority |
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
1 |
1 |
1. 積極的なアウトリーチ
積極的なアウトリーチとは、糖尿病診療の受診以外でケアを開始するあらゆるアプローチと定義された。積極的なケアは、10/10の高業績診療所が糖尿病ケア提供の改善にとって重要であると認識した。他のどのCMPよりも頻繁に言及され、各インタビューで平均2～3回コメントされた。積極的なアウトリーチには、検査、薬の変更、予約が必要な患者と積極的に連絡を取ることが含まれる。ほとんどの診療所（8/10）では、糖尿病登録レポートを評価し、いつ手を差し伸べ、ケアの必要性や現在の目標の不足を患者に知らせるべきかを特定していると報告した。アウトリーチには、目標とする糖尿病パフォーマンス目標に達していない個々の患者への電話、郵便、電子メール、ウェブポータルのメッセージによる連絡が含まれた。
2. 患者との関係強化
8つの診療所では、主に電話、手紙、電子的コミュニケーションによる患者との交流の頻度と質を高めることにより、患者との関係を強化することに重点を置いていた。診療所と患者との関係は、特に臨床医（2/8）、ケアチーム（4/8）、または臨床医とケアチームの両方（2/8）であった。患者とのより良い関係は、行動変容勧告の遵守を促進するために必要な患者の信頼を確立するために不可欠であると認識されていた。患者との長年の関係は、糖尿病のパフォーマンス指標を向上させるために特に重要であると考えられた。
3. 来院前計画
6つの診療所では、診察前計画が重要であるとされた。プロアクティブケアの一形態である来院前計画は、必要な糖尿病ケアに対処する機会として次回の予約を利用する計画であると定義された。来院前計画は通常、別の理由で患者が来院した際に、糖尿病ケアの必要性に確実に対処できるよう、医師またはスタッフが注意を喚起することを含んでいた。
業績向上の障壁
これらの高業績診療所では、障壁が特定されることはまれであった。4つ以上の診療所から単一の障壁が指摘されたことはなかった。特定された障壁を表4に示す。
4つの診療所では、スタッフおよび臨床医の離職が、患者との関係を希薄にし、ケアチームの経験やトレーニングを損なうことによる障壁であるとした。その結果、アウトリーチを提供し、行動変容の動機づけを行う診療所の能力が最終的に低下した。
3つの診療所では、経済的・社会的障壁を抱える患者に質の高いケアを提供することが課題であることを明らかにした。これらの診療所では、地域資源を統合することの価値を認めていたが、社会的または経済的ニーズを体系的に特定し、地域資源を統合するための優れたシステムを持っていると報告した診療所はなかった。
Table 4.
| Code Label |
Practice |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
No. of Key Quotes |
No. of Clinics |
| |
A |
B |
C |
D |
E |
F |
G |
H |
I |
J |
|
|
| Health care organization |
|
|
|
|
1 |
|
|
|
1 |
|
2 |
2 |
| Social determinants of health |
|
1 |
1 |
|
|
|
|
|
|
1 |
3 |
3 |
| Community resources |
|
|
1 |
|
|
|
|
2 |
|
|
3 |
2 |
| Turnover |
|
1 |
|
1 |
1 |
|
1 |
|
|
|
4 |
4 |
考察
この質的研究から、業績の高いプライマリ・ケア診療所では、糖尿病の業績改善活動を成功させるために重要な変更管理戦略について、同様の認識を共有していることが示された。選ばれたすべての診療所は、優れた業績を共有していた。一度も一緒に仕事をしたことがないにもかかわらず、9つの変更管理戦略が、診療の変更を成功させるために重要であるとして、半数以上の診療所で独自に確認された。同じ戦略が共通して確認されたものの、9つの戦略すべてを確認した診療所はなかった。
実践の中核となる要素にばらつきがあることが、実施方法の違いにつながっていることが予想される。リソース、組織構造、機能的プロセス、および適応的予備力に関する中核的実践に対処するチェンジマネジメント戦略は、実践改善イニシアチブの採用を促進するためのもっとも妥当な道筋を提供する。これらのプラクティスによって特定された戦略は、改善への特定のアプローチから開発されたものではないため、糖尿病の改善以外にも広く適用できる可能性のあるチェンジマネジメントのアプローチを示唆している。
特定されたマネジメントチェンジ戦略は、達成すべき目標ではなく、単純な測定基準を設定するのに適しているわけでもない。しかし、これらの戦略を組み合わせることで、成功した診療所がパフォーマンス改善中にどのように変更を管理するかについての視点が得られる。これらの観点を検討することは、診療所の改善活動における変化管理に対する自らのアプローチの長所と短所を特定するのに役立つかもしれない。質改善のイニシアチブは、パフォーマンス改善を成功させるために重要であると一般的に考えられている変更管理戦略のさらなる評価を検討するかもしれない。
限界
- 高業績の診療所ではチェンジマネジメント戦略が重要であると報告されているが、特定された戦略が特定の診療所において必要であるか十分であるかは、分析では扱われていない。
- すべての診療所がプロアクティブケアを増やしたいと考えており、解釈はこの目標を持つ診療所に限定すべきである。
- サンプルは地理的にミネソタ州内の診療所に限定されたが、ミネソタ州内ではパフォーマンスにかなりのばらつきがある。しかしミネソタ州の診療所は、全州で採用されているのと同じ医療提供モデルを使用している。また診療実績は人種、民族、所得で統計的にコントロールされているため、分析中にこれらの既知の障壁が特定される可能性は低い。業績の高い診療所のみが選択されたため、業績に影響を及ぼすケア提供の一般的な障壁が特定される可能性は低かった。
読後感想
- 指標にはならないが一定の参考にはなるなと思った。これらはOutcomeだから、あとはこれにどう近づけるか、実践の部分はまた別物なのかなと思う。
- すくなくとも医師だけでは困難。
- もしかしたら第三者が入ることで医師や診療所へのフィードバックに入る仕組みが入ってほしい。その際、外部が入ることに寄る抵抗感を下げる、文化づくりが必要なのかもしれない。
