1. Yamamoto S, Shiroshita A, Kataoka Y, Someko H. Effectiveness of ampicillin/sulbactam versus ceftriaxone for the initial treatment of community-acquired pneumonia in older adults: a target trial emulation study. Open Forum Infectious Diseases. 2025 Mar 5;ofaf133.
https://doi.org/10.1093/ofid/ofaf133
【背景】
市中肺炎（CAP）は特に高齢者において生命を脅かす疾患である。アンピシリン/スルバクタムとセフトリアキソンはいずれもCAPの初期治療として推奨されているが、特に誤嚥性肺炎に対する嫌気性菌カバーの必要性が議論されている。本研究は、アンピシリン/スルバクタムとセフトリアキソンの有効性を比較するためにターゲット・トライアル・エミュレーション手法を用いた。
【方法】
データソース: 日本全国の診療データベース（2010年5月～2023年6月）。
対象: 65歳以上でCAPのため入院し、入院当日にアンピシリン/スルバクタムまたはセフトリアキソンのいずれかを投与された患者。
曝露群: アンピシリン/スルバクタム投与群。
対照群: セフトリアキソン投与群。
主要アウトカム: 院内死亡率。
副次アウトカム: 入院中のクロストリジオイデス・ディフィシル感染症（CDI）発生率。
【結果】
対象患者数: 26,633人
アンピシリン/スルバクタム群: 14,906人
セフトリアキソン群: 11,727人
院内死亡率: アンピシリン/スルバクタム群: 10.5% セフトリアキソン群: 9.0%
調整リスク差 (aRD): 1.5% (95% CI: 0.7–2.4%)調整オッズ比 (aOR): 1.19 (95% CI: 1.08–1.31)
CDI発生率: アンピシリン/スルバクタム群: 0.6% セフトリアキソン群: 0.4%
aRD: 0.2% (95% CI: 0.0–0.4%) aOR: 1.45 (95% CI: 0.99–2.11)
※誤嚥リスクを持つサブグループ: 院内死亡率: 14.2% (アンピシリン/スルバクタム) vs. 11.5% (セフトリアキソン) (aOR: 1.27 (95% CI: 1.14–1.40))
CDI発生率: 0.8% vs. 0.5% (aOR: 1.52 (95% CI: 1.00–2.31))
【考察】
死亡率の上昇要因
- 嫌気性菌カバーの抗菌薬が腸内・呼吸器フローラへ悪影響を及ぼし、全身状態を悪化させる可能性。
- セフトリアキソンの方が 耐性肺炎球菌や一部のグラム陰性菌に対して強力 であり、肺炎治療において優位性がある可能性。
- アンピシリン/スルバクタムは 誤嚥リスクのある患者においてCDI発生率を増加させる 可能性。
臨床的意義:
嫌気性菌カバーを routinely 行う必要はない 可能性が示唆された。特に 誤嚥性肺炎においても、セフトリアキソンが適切な初期治療となる可能性が高い。
【結論】
高齢者CAPの初期治療として、アンピシリン/スルバクタムはセフトリアキソンよりも院内死亡率が高い ことが示された。
嫌気性菌カバーを routinely 行う必要性は低く、特に誤嚥リスクがあってもセフトリアキソンがより適切である可能性がある。
ガイドラインの推奨通り、明確な嫌気性菌感染（肺膿瘍や膿胸など）がない限り、広域嫌気性カバーは避けるべきである。
【読後感想】
- セフトリアキソン vs アンピシリンスルバクタム、セフトリアキソンを使用したほうが1.5％ほど院内死亡率が低下する。
- CDIも0.2%ほど発生率が低下する。
- 誤嚥リスクを持っている人もそんなに結果は変わらない様子。
- 以前から誤嚥性肺炎にroutineで嫌気性菌のカバーは不要ではないか、セフトリアキソンでもある程度カバーできているから、そちらでも十分ではないか的な話はあったので、どちらを使えばいいかよく悩んだ。
- 基本的には感染症診療の原則に沿って、患者個別で考えれば良いのだろう。ただ「セフトリアキソンを最初に使うのですか？嫌気性菌カバーをしなくてもいいのですか？」と他の人に突っ込まれた時に、根拠を持って応えるためには良いデータだと思う。
